ΧΡΙΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ - ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

Εισαγωγή

Τα εγκεφαλικά επεισόδια είναι η δεύτερη αιτία θανάτου στην ώριμη ηλικία. Αλλά και όσοι επιβιώνουν μπορεί να παρουσιάζουν σοβαρότατες αναπηρίες με καταρράκωση της προσωπικής και οικογενειακής ζωής τους και σημαντικό κοινωνικό κόστος. Υπολογίζεται ότι καθημερινά εκατό Έλληνες παθαίνουν εγκεφαλικό επεισόδιο. Τα αίτια είναι αιμορραγία ή εμβολή των εγκεφαλικών αρτηριών. Οι εμβολές που είναι και οι συχνότερες αιτίες στο δυτικό κόσμο μπορεί να είναι καρδιακής αιτιολογίας, συνήθως λόγω κολπικής μαρμαρυγής (20%), μπορεί όμως και να οφείλονται σε αθηροσκλήρωση των καρωτίδων αρτηριών.

Η κυριότερη πηγή εμβόλων είναι οι αθηρωματικές πλάκες που αναπτύσσονται στη καρωτίδα, την κυριότερη αρτηρία που τροφοδοτεί τον εγκέφαλο, προκαλώντας στενώσεις του αυλού της. Η αθηρωματική πλάκα μπορεί να διασπασθεί και τα θραύσματα της να εμβολίσουν εγκεφαλικές αρτηρίες

Όταν διασπασθεί η πλάκα παραμένει μια εξελκωμένη θρομβογόνος επιφάνεια που προδιαθέτει στη δημιουργία συγκριμάτων αιμοπεταλίων και θρόμβων που με τη σειρά τους μπορεί να αποσπασθούν και να εμβολίσουν τον εγκέφαλο.
(Εικόνα 1).

Εικόνα 1

Ανάλογη με το μέγεθος και τον αριθμό των εμβόλων είναι και η κλινική εικόνα. Πολλαπλά μικροέμβολα στην οφθαλμική αρτηρία προκαλούν παροδική (συνήθως) απώλεια της όρασης από τον σύστοιχο οφθαλμό που λέγεται αμαύρωση (Amaurosis Fungax). Περιορισμένος μικροεμβολισμός του εγκεφάλου προκαλεί παροδικά εγκεφαλικά επεισόδια, που αποκαθίστανται σε λιγότερο από 24 ώρες (TIA : Transient Ischemic Attacks) χάρις στη παράπλευρη κυκλοφορία. Επαναλαμβανόμενος μικροεμβολισμός σε μικρή χρονική περίοδο προκαλεί εξελισσόμενο εγκεφαλικό επεισόδιο (crescendo TIAs) που είναι ένδειξη επειγούσης επεμβάσεως για να αποφευχθεί ένα μόνιμο νευρολογικό έλλειμμα. Εκτεταμένος εμβολισμός μπορεί να προκαλέσει βαρύ εγκεφαλικό επεισόδιο (Stroke) με αποτέλεσμα το θάνατο ή μόνιμες βλάβες που οδηγούν σε αναπηρία.

Η αθηροσκλήρωση των καρωτίδων μπορεί να προειδοποιήσει τον ασθενή με αμαύρωση ή παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, μπορεί όμως και να είναι ασυμπτωματική με το βαρύ εγκεφαλικό σαν πρώτη της εκδήλωση.

Διαγνωστική Προσπέλαση

Το έγχρωμο υπερηχογράφημα (Triplex) (Εικόνα 2) είναι μια εξέταση ανώδυνη, αναίμακτη, ασφαλής με υψηλή διαγνωστικά ακρίβεια σε έμπειρα χέρια και σχετικά χαμηλό κόστος. Οι πληροφορίες που μας δίνει είναι χρήσιμες διαγνωστικά αλλά και όταν υπάρχει ένδειξη επέμβασης μας βοηθούν να αποφασίσουμε ποια είναι η καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση, χειρουργική ή ενδαγγειακή δεδομένου ότι οι ασταθείς ή οι επασβεστωμένες πλάκες αποτελούν αντένδειξη ενδαγγειακής αντιμετώπισης (με μπαλονάκι και stent)

Εικόνα 2

Ωστόσο δεν μπορεί να μας δώσει άμεσες πληροφορίες για την κατάσταση του αορτικού τόξου και των ενδοκρανίων αρτηριών. Ένδειξη για προληπτικό έλεγχο έχουν όλοι οι ασυμπτωματικοί ασθενείς με αθηροσκλήρωση σε άλλες αρτηρίες, όπως οι στεφανιαίες, οι περιφερικές ή οι σπλαχνικές αρτηρίες, αρτηριακά ανευρύσματα ή ασθενείς με συμπτώματα που θέτουν την υποψία εγκεφαλικής ισχαιμίας και βεβαίως ασθενείς που παρουσίασαν εγκεφαλικό επεισόδιο με στόχο την διερεύνηση της αιτίας, ώστε να προληφθεί ένα νέο επεισόδιο.

Η ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία είναι η πλέον αξιόπιστη απεικονιστική μέθοδος της καρωτιδικής βλάβης (Εικόνα 3).

Το υψηλό κόστος, η ανάγκη νοσοκομειακής νοσηλείας και οι επιπλοκές της δεν επιτρέπουν την ευρεία χρήση της για προληπτικούς ελέγχους και περιορίζουν τις ενδείξεις της σε ασθενείς όπου σχεδιάζεται χειρουργική ή ενδαγγειακή επέμβαση.

Τα τελευταία χρόνια αναπτύχθηκε η μαγνητική αγγειογραφία (MRA) και η αξονική αγγειογραφία (CT-αγγειογραφία) . Σε έμπειρα χέρια και με τα μηχανήματα τελευταίας γενιάς, έχουν διαγνωστική ακρίβεια ανάλογη με εκείνη της ενδαρτηριακής ψηφιακής αγγειογραφίας.

Εικόνα 3

Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία του εγκεφάλου, σε συμπτωματικούς ασθενείς διακρίνει το ισχαιμικό από το αιμορραγικό έμφρακτο, εντοπίζει την έκταση του ισχαιμικού εμφράκτου και τυχόν άλλες συνυπάρχουσες παθήσεις (όγκους, ανευρύσματα κλπ). Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς διαγιγνώσκει την εγκεφαλική ατροφία και την ύπαρξη σιωπηλών εμφράκτων που μπορεί να οφείλονται στη καρωτιδική νόσο. Συμπερασματικά, το έγχρωμο υπερηχογράφημα (Triplex) , ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς με υποψία καρωτιδικής νόσου. Οι υπόλοιπες εξετάσεις χρησιμοποιούνται εκλεκτικά και κυρίως όταν υπάρχει ένδειξη επέμβασης.

Θεραπευτική Αντιμετώπιση

Ο κυριώτερος προδιαθεσικός παράγων της αθηροσκλήρωσης είναι το κάπνισμα το οποίο πρέπει να διακόπτεται. Αλλοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η υπέρταση, ο σαχαρώδης διαβήτης, η δυσλιπιδαιμία και η υπερομοκυστεϊναιμία . Οι παράγοντες αυτοί πρέπει να ελεγχθούν από γιατρούς συναφών ειδικοτήτων.

Νεώτερες απόψεις σχετικά με την δυσλιπιδαιμία συνιστούν τη χορήγηση στατινών πρακτικά σε όλους τους ασθενείς με στόχο την ελάττωση της LDL χοληστερίνης σε επίπεδα κάτω από 100 mg/ dl, κατά προτίμηση στα 70 mg/ dl. Οι στατίνες σταθεροποιούν την αθηρωματική πλάκα τόσο στις καρωτίδες όσο και στις στεφανιαίες και τις άλλες αρτηρίες. Η υπερομοκυστεϊναιμία μπορεί να αντιμετωπισθεί με χορήγηση φυλλικού οξέος. Συνιστώνται επίσης τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, όπως η ασπιρίνη (100-325 mg/ημερησίως) και η κλοπιδογρέλη (75 mg ημερησίως). Συνδυασμός των δύο αυτών φαρμάκων έχει ισχυρότερη αντιαιμοπεταλιακή δράση αλλά και περισσότερες αιμορραγικές επιπλοκές, γι΄αυτό το λόγο, χορηγούνται με ειδικές ενδείξεις, όπως μετά από διαδερμική αγγειοπλαστική με τοποθέτηση ενδονάρθηκα (stent), και για περιορισμένο χρονικό διάστημα.

Η χειρουργική θεραπεία της αθηροσκλήρωσης των καρωτίδων για την πρόληψη μελλοντικών εγκεφαλικών επεισοδίων, με διάνοιξη του αγγείου και αφαίρεση του αθηρώματος (ενδαρτηρεκτομή) έχει χρησιμοποιηθεί από την δεκαετία του ΄50. Έκτοτε, περισσότερες από 80 πολυκεντρικές μελέτες απέδειξαν την αξία της επέμβασης αυτής στη πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων σε ασθενείς με στενώσεις > 70% ασχέτως συμπτωμάτων και σε συμπτωματικούς ασθενείς με στενώσεις >50%.

Παρά το γεγονός ότι η ενδαρτηρεκτομή γίνεται για την πρόληψη εγκεφαλικών επεισοδίων, τα τελευταία αποτελούν και την κυριότερη επιπλοκή της επέμβασης αυτής, η οποία πρέπει να εφαρμόζεται από έμπειρους αγγειοχειρουργούς με ποσοστά επιπλοκών λιγότερο από 3% για τους ασυμπτωματικούς ασθενείς και 5% για τους συμπτωματικούς .

Τα τελευταία χρόνια εισήχθη η διαδερμική αγγειοπλαστική των καρωτίδων. (μπαλονάκι + stent). Η τεχνική αυτή συνίσταται σε καθετηριασμό της μηριαίας αρτηρίας και προώθηση καθετήρος στο αορτικό τόξο και τη κοινή καρωτίδα με ακτινοσκοπικό έλεγχο. Μέσω του καθετήρος προωθείται φίλτρο στην έσω καρωτίδα το οποίο διανοίγεται (σαν ομπρέλα) περιφερικά της βλάβης, ώστε να συγκρατήσει θραύσματα της αθηρωματικής πλάκας που μπορεί να δημιουργηθούν κατά την αγγειοδιαστολή της περιοχής της βλάβης με το ειδικό μπαλόνι, και την τοποθέτηση/διάνοιξη του stent. Το αποτέλεσμα της αγγειοδιαστολής ελέγχεται ακτινοσκοπικά και κατόπιν με ειδικό καθετήρα συγκλείεται και αφαιρείται το φίλτρο και τα υπόλοιπα υλικά του καθετηριασμού (Εικόνα 4).

Εικόνα 4

Μια σειρά από πολυκεντρικές μελέτες συνέκριναν την ενδαγγειακή αγγειοπλαστική των καρωτίδων με την κλασσική χειρουργική ενδαρτηρεκτομή. Οι μελέτες αυτές έδειξαν ότι τα αποτελέσματα της ενδαρτηρεκτομής είναι υπέρτερα της ενδαγγειακής μεθόδου με εξαίρεση τους ασθενείς υψηλού κινδύνου λόγω γενικής καταστάσεως (καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια) ή τοπικών συνθηκών στο τράχηλο (π.χ. προηγηθείσα επέμβαση, ακτινοβολία τραχήλου). Ωστόσο η πολυκεντρική μελέτη CREST που ολοκληρώθηκε πρόσφατα στις ΗΠΑ δεν έδειξε σημαντικές διαφορές στα ποσοστά θανάτου, εγκεφαλικού επεισοδίου και εμφράγματος μυοκαρδίου μετά από ενδαγγειακή ή χειρουργική θεραπεία. Οι επιπλοκές της ενδαγγειακής θεραπείας ήταν αυξημένες σε ασθενείς άνω των 75 ετών.

Οι αυξημένες αυτές επιπλοκές απεδόθησαν κυρίως σε εμβολισμό του εγκεφάλου από αθηρωματικό υλικό λόγω των χειρισμών για να διέλθουν οι καθητήρες, τα οδηγά σύρματα και τα φίλτρα από το αορτικό τόξο και τις καρωτιδικές βλάβες. Τα τελευταία χρόνια γίνεται μια προσπάθεια να αναπτυχθούν υβριδικές μέθοδοι με χειρουργική παρασκευή της κοινής καρωτίδος στη βάση του τραχήλου, ώστε να αποφεύγεται το αορτικό τόξο, και δημιουργία ανάστροφης ροής στην έσω καρωτίδα κατά την διάρκεια των χειρισμών για την έκπτυξη του stent, έτσι ώστε τυχόν μικροέμβολα από την αθηρωματική πλάκα να μην εμβολίσουν τον εγκέφαλο.

Τα απώτερα αποτελέσματα της καρωτιδικής ενδαρτηρεκτομής έχουν την έχουν καθιερώσει σαν μέθοδο εκλογής για την πρόληψη εγκεφαλικών επεισοδίων που οφείλονται σε σημαντικές στενώσεις των καρωτίδων. Τα ποσοστά επαναστένωσης είναι 3-10% και κατά κανόνα οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Ανάλογα είναι και τα απώτερα αποτελέσματα των επιτυχών αγγειοπλαστικών, ωστόσο η μέθοδος δεν έχει δοκιμασθεί στο χρόνο όσο η εγχείρηση και πρέπει να αποφεύγεται σε νέους ασθενείς με μακρό προσδόκιμο επιβίωσης .

Ο κ. Δ. Χριστόπουλος έχει εκπαιδευτεί στη διαγνωστική προσπέλαση των καρωτίδων με το Triplex καθώς και σε όλες τις τεχνικές αντιμετώπισης της πάθησης, εφαρμόζοντας την θεραπεία που αρμόζει καλύτερα σε κάθε ασθενή, ώστε τα αποτελέσματα να είναι άριστα άμεσα και μακροπρόθεσμα.